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国寿瑞鑫(2015年国寿瑞鑫两全典藏版)

现在越来越多的人会选择给自己或家人买份保险,就是想万一遇到什么情况,能有一个保障。然而在很多理赔争议事件中,我们看到的总是“理想很丰满,现实很骨感”。大多数出现理赔争议90%以上都来自于投保前有过疾病史、体检记录以及医保卡使用未如实告知,但往往也是因为业务员没有提及或者问道,那么对于这种情况我们应该如何维权呢?

今天我们来看下一个因为业务员没有询问客户身体状况和疾病史,带病投保出险而被保险公司拒赔又协商理赔的经过。


保险就会坑人?看完这篇文章,你觉得崔先生是亏了还是赚了?

崔先生的保单

天津汉沽区的崔先生在2016年12月在中国人寿购买了国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)附加瑞鑫提前给付重大疾病保险,年交保费10587.5元,保额25000元。

2018年10月,在崔先生在天津市肿瘤医院被确诊为肺癌并接受相关治疗,前前后后花费了10万元左右。本以为会通过该保险挽回一些经济损失,但让他和家人感到意外的是理赔过程并不顺利。

原来经保险公司调查的资料显示,崔先生在2014年4月份因发烧去医院被检查出患有糖尿病。保险公司以崔先生带病投保隐瞒疾病史为由拒绝赔付。

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2014年崔先生的诊断书

而崔先生则说,当初保险业务员上门推销保险的时候,只是做了相关的思想工作并没有询问崔先生是否有过住院病史,也不用进行相关的体检。没想到最后竟被保险公司拒赔。

然而事情还远没有结束,让崔先生和家人感到困惑的是,当初申请理赔的时候保险公司以在办理申请理赔流程为由,已经收回了崔先生的保险合同。在苦苦等待理赔没有结果的过程中,崔先生和家人到保险公司要求查看自己的保单,但并没有看到。保险公司只提供了打印版的合同,只有前面几页是当初的原件,剩下的保单正本内容原件已不知去向,并且发现保单封面上被盖上印有“注销”的字样。

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被注销的保单

这让崔先生和家人特别气愤,在没有获得明确理赔和任何协商的情况下,保险公司为何能够单方面解除自己的保险合同。于是崔先生和家人通过吵也好闹也摆的方式在和保险公司僵持半个月之后,保险公司最后提出了一个新的解决办法:以本着客户已经出险的事实,中国人寿处于人道主义可以退还所缴纳的保费。但崔先生和家人并不同意这个结果,于是又找到中国人寿天津分公司,通过分公司的调解部门协商,可以额外再赔付2万多。

崔先生和家人商量,认为毕竟有带病投保的事实,本身处于理亏,何况崔先生处于癌症术后的康复期,也经不起这样的折腾,于是就口头答应了这样的和解方式。保险公司表示,会有相关的工作人员上门为崔先生办理相关的事宜。

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办理协商理赔

当崔先生侄女看到这份协议的时候,感觉不太舒服,认为保险公司太欺负人了。因为该协议表明保险公司会退还崔先生所缴纳的保费21175元合同终止,并补偿25000元。但有一个要求是:不得到处宣扬此次案发事件,如果宣扬,崔先生要双倍返还补偿金并赔偿保险公司其他的损失。

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协商理赔的协议

崔先生的侄女越看心理越不是滋味也上网查询有关保险法的相关规定,以2年不可抗拒条款,保险公司不得单方面解除合同为由,继续与保险公司交涉,不接受保险公司的协议。但崔先生还是在时隔两个月后收到了中国人寿两条短信提醒,在1月28日短信显示该报案已经受理完毕,正在进行赔偿款的转账处理,金额为46175元即返还的保费和25000元的赔偿金。

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崔先生收到保险公司的短信

崔先生的侄女看到这个短信感觉莫名其妙,因为并没有接受保险公司提出的协议,为什么保险公司还能不经过当事人同意的情况下,按照他们提出的方式处理。

最后崔女士的侄女和崔先生商量,对于保险公司出尔反尔,还强行处理的态度决定维权到底。


第一、崔先生保险合同的说明

第二、保险公司处理问题的一些细节是否合理

第三、为什么保险公司要进行协商理赔

第四、遭遇保险公司的霸王条款怎么办

第五、最后崔先生保单维权的判断

第六、关于此次案例的思考


第一、崔先生保险合同的说明

崔先生这份保险购买的是中国人寿的国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)附加瑞鑫提前给付重大疾病保险。依照崔先生这份保单合同的照片,可以推断是崔先生在2016年投保的当时崔先生年龄是55周岁已经是该合同可以投保的最后年龄期限,10年期缴费,保障30年,基本保额是25000元

保障责任内容大致如下:

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崔先生保单保障内容

10种特定疾病(现在叫做轻症)赔付一次,赔付3750元

50种重大疾病赔付一次,赔付为87500元

身故、高残赔偿金 87500元

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58-64周岁每年可以领取750元

65-84周岁每年可以领取1875元

所有返还保费进入鑫账户保底年化利率2.5%,月复利增值

85周岁一次性领取87500元

55-75周岁意外身故给付双倍账户价值


首先对于领取和增值的部分就忽略掉,因为没啥用,分红险本质就是一个很鸡肋的东西,大家不要太在意。那么这款主要的保障责任就是两全险附加重大疾病提前给付的保险

对于这类保险大家要注意:

如果按照崔先生这样的情况,是以重大疾病出险责任在先,不考虑带病投保的问题,那么根据这款产品的合同,应该赔付崔先生重大疾病赔偿金87500元,然后本合同终止!也就是说这是全部的赔偿。

如果崔先生不幸身故在前,那么也是赔付身故赔偿金87500元,然后合同终止!同样也是全部的赔偿。

也就是说大部分的保险产品,身故赔偿责任和重大疾病赔付责任是二选一不可兼得。

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此款保险相关条款内容

但既然是两全保险,每年多交了那么多保费,应该涉及返还本金啊,为什么没有呢?

别着急,往下看这就是这类保险隐藏的细节,容易被大家忽略的地方。

如果崔先生健康活到85周岁,是可以一次性领取87500元,但合同依然就终止的!因为该保险的保障期限就是30年,同样也是全部的赔偿。

那崔先生什么情况下能多领钱呢

首先无非就是在崔先生58-64周岁每年给750元,总计4500元和65-84周岁每年给1875元,共计35625元,两者相加共计40125元。那崔先生既然没到这个年龄阶段,自然是不给这个钱的。那我们可以想一下,能活到这个年龄的概率有多少,这点钱够干什么的呢?

其次所谓的保底年化2.5%,就算目前按照5%的标准,月复利增值的本金是什么呢,就是崔先生在58周岁以后保险公司给的750元和65周岁之后给的1875元,试问一年几百上千,按照这个利率能有多少利息?大家可以自己衡量一下,所以说分红看看就好,实际没有多大用处。

大家有没有注意到一点,就是保险公司的协议赔偿的理赔金是怎么确定的,这个25000元的数额是不是看起来有点眼熟?没错!这个赔偿金的数额跟崔先生购买保险的基本保额是一致的!要不要这么巧?

这里就来普及下什么叫基本保额?

所谓保险中的基本保额,就是指你在投保时,保单上注明的投保金额。在一般情况下,根据保险合同双方当事人的约定,基本保额既可以等同于投保金额,也可以大于或小于投保金额,甚至在同一份保险合同的不同保险项目中,还可以出现不同的基本保额。

那么基本保额有什么作用?

对于分红型保险来说,基本保额就是投保时设立的一个基本保障额度,可以作为生存金返还的基数,也可以作为基本保障额度的基数。举例来说,如果保险合同中规定,按照基本保额的20%返还生存金,那么一万元的基本保额就要返还两千元,如果保险合同中规定,按照基本保额的2倍进行赔付,那么在发生任何意外时,实际赔付的金额就是基本保额的2倍,即二万元。

简单来说,基本保额就是保险合同的一个基本计量单位,比如在崔先生的案例中,25000元就是基本保额,在重大疾病条款赔付中规定,在保单180天后出险,赔付基本保额的350%,也就是87500元,所以重大疾病赔偿金的确定就是这么来的。

另外崔先生的固定领取的生存金也是通过基本保额算出来的,比如58-64周岁每年可以领取750元,就是按照合同中基本保额25000元的3%确定的;65-84周岁每年可以领取1875元,是按照基本保额的7.5%确定的。

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那为什么要通过这种方式计算

原因是过去保单是规范化的样式,但因为个体年龄的差异相关的数值也是不同的,所以保险公司就设计一个基数,在按照一定的比例或者公式就可以计算出不同人对应的保障利益。

但这些东西看起来很专业,实际上给我们客户的理解造成了很大的障碍,加上现在科技这么发达,可以完全更简单一些,所以现在的保险公司险种都直接列明相关的计算结果,当然也包括阐述条款的字句。以前的保单条款确实非常晦涩难懂,但现在的险种都逐渐采用“白话文”进行相关的阐述,更有利于我们客户解读。

如果你判断不出你想购买的险种是不是老险种,可以通过看合同的现金价值表,是需要换算的就是老险种不然就说明该保险公司没有更改合同阐述的字句,专业词语用的多自然坑就多!

回到案例中,崔先生的协商赔偿金就是购买这款保险的基本保障额度!


(1)首先催先生的侄女要求归还保单正本,为什么最后变成了打印件!

这里要说下保险理赔提交资料的一些要求。在客户理赔申请的过程当中,一般是要求提供保单正本的,这个正本提交之后,通过理赔的结果决定最后是要做销毁处理的,并不会再返还给客户。但问题是,在没有给客户下发是否决定理赔的书面通知书或者拒赔通知书之前,保单不应该被“注销”。既然“注销”了保单正本,就说明保险公司已经做出了最终的处理结果并通知了客户,并且客户没有任何异议!但本案中当事人崔先生及家人并没有收到任何的通知,这显然说明保险公司有违规操作的嫌疑。当然这个细节并不影响最终的结果。

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正式合同变成了打印件

(2)当初业务员违规投保相关流程,保险公司是否要承担责任

依据崔先生提供的重要说明,当初业务员家访推荐保险的过程当中没有询问崔先生的身体状况以及疾病史,保险公司也没有提出要进行相关体检。这很显然是该业务员违规在先,但在案例过程当中客户和保险公司都没有提及该业务员,也没有进行相关的联系,那么我推断很有可能是该业务员已经离职,并且更换了联系方式,所以客户和保险公司都找不到。那么这种情况,该业务员作为中国人寿的前员工,自然责任最后要落在保险公司的身上。

(3)在没有通知当事人的情况下,保险公司是否有权自作主张

本文中国人寿不知出于什么逻辑,流程处理非常混乱。先是在没有出具正规理赔协议书或拒赔通知单的情况下,单方面注销了崔先生的保单正本;之后又在协商协议上注明了霸王条款,威胁崔先生不得宣扬;最后在协商条件被崔先生家里拒绝的情况下,又按照之前的协商条件进行转款操作并下发了相关短信通知,让崔先生和家人一阵感觉到莫名其妙。这说明保险公司有些慌啊!但是具体为什么慌呢?我想应该是崔先生及家人施加了某些压力,比如进行了相关投诉,记者曝光又或者赶上保险行业大规模的整顿。


保险公司的理赔一般分为正常理赔和协议理赔。正常理赔很好理解,就是客户完全符合理赔的相关条件,保险公司直接赔付客户购买的保额。那么协议理赔是什么意思呢,就是保险公司因客户的一些特殊情况达不到正常理赔的要求,而采取跟客户协商后,达成的理赔协议。

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本次案例中,因崔先生和家人多次找保险公司理论,你说闹也好,投诉也摆,反正最后该分公司和解部门提出了跟崔先生协商的做法。

为什么要协商,原因有很多。从这个案例来讲,保险公司因为客户有带病投保的事实为由,自然不想按照正常合同条款理赔客户,但因客户给足了保险公司压力,无论是到营业网点“撒泼打闹”影响保险公司正常办公;亦或者找记者跟踪报道;还是通过银保监会投诉,施加来自监管部门的压力;还是依据类似案例通过法律途径,保险公司都是吃亏的。所以保险公司很希望通过“花些小钱”来息事宁人。

(1)可能大家有所不知的是,首先保险公司自带招黑性质,这点大家都清楚,但毕竟作为中国人寿这么大的招牌,脸面还是要的,所以不想客户把事情闹大,这是其一;

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(2)其二,保监会跟银监会刚合并不久,银保监会对于保险公司的管控力度是非常大的,有点“新官上任三把火的味道”,那段时间不管是谁的责任,也不管谁有理谁没理的,只要客户通过银保监的电话投诉,保险公司必须当天妥善处理,不然就是巨额罚款,一般都是几十万起步,所以保险公司还不如直接赔客户才几万的保额而已。我为什么始终说保险行业是中国最健全,最靠谱的金融行业,原因之一就是来自国家强有力的监管。最近几年大家应该注意到,类似昨天哪个地方的保险公司因为什么事被罚了多少钱,今天哪个地方的保险公司因为什么事,公司负责人下课;明天说不定又有哪个地方的保险公司因为报表不合格又被罚了多少钱等等这样的新闻报道越来越多,足以说明监管的严厉!你看其他的金融机构比如银行、证券有这么严格吗!

当然现在对于额客户维权这块没有之前严厉了,银保监会也发现了之前有点太严格,现在缓和了许多。现在重点是监管保险公司内部的问题,比如培训、人员管理、报表是否真实,有没有经营隐患之类的事情,即使现在客户向银保监会维权,银保监会也会让相关保险公司的上级机构处理。但只要我们客户据理力争,坚持到底,还是很容易维权成功的,所以不要怕,要敢于争取自己的合法权益!

(3)其三根据以往的法律诉讼案例总结,以及保险法的相关规定,就是对于保护投保人的利益条款。保险法有明确的规定,涉及到责任不清的、相互扯皮的、需要司法解释公证的,投保超过2年以上的全部都是优先以客户利益出发!所以导致客户和保险公司打官司,只要有站得住脚的理由,保险公司10场9输。

但这只是说的是在线下投保,如果你在网上购买的保险,不好意思该自己承担的后果还是要自己承担。毕竟网上投保,是你自己和保险公司直接签订的协议,相关条款都摆在那,你不看或者看不懂那是你自己的事情,不涉及销售保险人员的问题!但是互联网发展历来都是线下发展趋势的风向标,所以不断传出下线要实现“双录制度”,或者现在已经实现的签字人脸拍照流程。这些都说明以后的投保流程会越来越严格,你不要以为这只是在规范保险公司,消除什么不规范,欺骗、诱导的情况,同时也是在规范客户,未来一旦实现大数据共享,你的身体状况,体检信息,用药情况,吸烟喝酒情况,甚至体重不标准乃至家族病史都可以影响投保结果,未来你在想像现在投保这么容易,还可以利用一些不规范的漏洞拿理赔金是不可能的事情!

所以通过这三个方面来讲,保险公司自己也知道根本没有胜算的可能。有句俗话说的好,光脚的不怕穿鞋的,只要客户坚持到最后,结果一定是对客户有利的。而崔先生和家人可能是由于考虑确实是带病投保,加上崔先生刚大病初愈禁不起折腾,也就同意了保险公司的协议赔偿。

其实对于协商理赔,不仅适用于这种维权的情况,对于一些特殊的理赔情况也同样适用,保险公司并不是一味的推卸责任,找不赔的理由,有些情况也是积极主动的采取理赔。

比如,我之前帮一位客户处理的理赔也是通过和保险公司协商的方式进行的。

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案例是这样的,我这位客户购买的是一款意外险,在帮雇主种地的途中,因为操作不当被电烧伤。但这位客户所在地只有唯一一个三甲级的医院,但该医院并没有烧伤科(一般险种对于救治的医院都有等级的要求),只能在一个资质较差的专治烧伤医院进行治疗,并且该医院为了保护自己烧伤药物的配方,并没有采用目前机打医疗票据,而是采用医生手写的(以前医生手写的药品清单是非常潦草的,估计只有该医院管药品的能看明白)。那么首先达不到保险公司对于医院等级上的要求,其次出具的药品清单字迹潦草,完全看不清也看不懂用了哪些相关药品和价格。我在与保险公司反复沟通说明情况后,保险公司同意协商理赔,但要提供能看清写明相关药品和价格的清单,不然无法确定理赔的金额。之后我让客户找到该医院的医生,在多次劝说下,终于写了个比较清晰的药品清单,最终通过协商理赔拿到2000多的报销款。

对于协商理赔还有一个非常典型的案例,对于以前购买的重大疾病保险对于动脉手术的保障责任要求是必须进行开胸手术才可以赔偿,现在的险种重大疾病中依然存在该条款,不信有保险的可以去找一下。这是各家保险公司依据银保监会之前对于重大疾病规范定义的要求,必须写进重大疾病保险保障范围内25种疾病的其中一种,但以现在的医疗水平,哪个医院给你做开胸手术,都是通过介入的方式进行治疗。

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2018年,我就帮助一位客户处理了这样的事情,客户之前刚参加工作不久,单位为其上了两份团体重大疾病保险,分数两家保险公司。那时候的保险重大疾病只有10种,保额也不高,只有2万的保额。2018年该客户因为冠心病做了动脉介入手术,在申请理赔的过程中,保险公司以不满足相应理赔条件为由,拒赔了。经过我的分析认为虽然按照合同约定未满足理赔条件,但本身此条款也并不符合现在的治疗要求,我能做介入为什么要开胸,何况现在哪个医院治疗这个病敢给病人开胸的,这不是强人所难吗。最终在我的指导下,客户按照这样的逻辑与保险公司进行据理力争,其中一家保险公司通过协商理赔的方式,赔付了客户2万。

所以协商理赔针对的是一些比较特殊的情况,介于可赔与不可赔之间,并不是大家所想的保险公司是找理由不赔.如果出险确实事出有因又不完全满足合同中相关的理赔条件那么大家是可以试试跟保险公司通过协商的方式进行理赔。虽然不能保证按照保额理赔,但能赔总比不赔强!


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这个案例还有一个很有意思的地方,就是中国人寿天津分公司既然已经开出了协商理赔的条件并且客户也已经认可了这个方案。但却在协商协议中,附加了一个“霸王条款”稍有一些“威胁”客户的味道。你说既然都同意了,就口头说一下,赔了就不要在外面宣扬此事就行了呗,中国人寿非不,还形成了书面内容。其实很多保险公司在这样的协议当中都会有类似的这种条件,怕的是客户在出什么举动,损害保险公司的利益。这个担忧并不是空穴来风,我估计肯定是以前也有过类似的情况,毕竟故意骗保的也不在少数,何况这种倒打一耙的。但你可以好好说嘛,并不需要用这么严厉的词语。

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现在人的素质提高了不少,也不是你吓唬我,我就能妥协的社会了。所以崔先生的侄女觉得这条就是欺负老实人,气就不打一处来,所以最后跟崔先生商量,保险公司既然这么干,我们就维权投诉到底,要回崔先生应得的87500元。

中国人寿这个情况真是“自作自受”,起了反面的效果,不仅没有息事宁人还让崔先生的侄女发到网上来,这下好了,大家都知道了!你说写这个协议的人智商在哪呢?如果大家遭遇这种“条款”坚决不用惯着,该怎么维权就怎么维权,别当老实人好欺负!


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虽然崔先生在投保前有过疾病史,但在投保过程当中,相关业务员并没有问及疾病史和身体情况,那么最后赔不赔的关键点,就是谁能拿出相关的证明,如果都拿不出相应的证据,崔先生通过法律诉讼最终的结果一定是崔先生胜诉,保险公司最终要赔偿崔先生87500元并且还要承担崔先生相关的起诉费用。这种通过法律诉讼维权的案例很多的,就像我之前讲的法院以及保险法的相关规定,都是以保护客户利益为优先,并且多数法院都会判保险公司承担起诉人的相关诉讼费用,所以如果真有站得住脚的理由,真要投诉协商不行,最后亮出法律的武器保护自身的合法权益,法院不是保险公司开的,不要听信保险公司牛,请的起好律师啥的,那都是空穴来风。实际上对于保险维权,法院始终站在客户这边!


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对于崔先生这个案例还有一个很有趣的思考,期待大家的讨论。如果当初崔先生如实告知自己的身体情况和疾病史,并且业务员如实上报保险公司,大家觉得崔先生还有机会投保吗?我觉得一定不会。首先崔先生年龄已经很高了,糖尿病虽然不严重但有引发多种疾病的隐患,理赔的风险还是很大的,所以我觉得保险公司是一定不会承保的!那就会有另一问题:如果崔先生被保险公司拒保,那么还会有后面的理赔吗?所以你觉得崔先生是亏了还是赚了?

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